Die wichtigste Nachricht zum Thema Operationen zuerst: Operationen und der Einsatz von Botox sind nie das erste, sondern immer das letzte Mittel der Wahl. Erst wenn alle konservativen Mittel und Wege erfolglos eingesetzt wurden, stehen der Patient und sein Arzt vor einem wichtigen Scheideweg: Operieren mit dem Ziel eines dauerhaften Erfolges oder Botox mit der Maßgabe, dass diese Behandlung regelmäßig wiederholt werden muss?
Wenn Operation, wird zunächst die nächste Frage von  der Lokalisation der Hyperhidrose beantwortet. Sind die Achseln betroffen, ist eine Entfernung der  Schweißdrüsen der optimale Weg – sind es die Hände, die Füße oder eine generalisierte (Ganzkörper-)  Hidrose, ist eine Durchtrennung des Nervs, der die Impulse für das Schwitzen auslöst  (Sympathikus), die am besten machbare Option.
Wird an den Achseln operiert, wird entweder im  Rahmen einer Exzision die gesamte schwitzende Haut herausgeschnitten, oder im Rahmen einer  minimal-invasiven Saug-Kürettage durch ein kleines Loch Fettgewebe abgesaugt und anschließend  die Schweißdrüsen abgeschabt (Kürettage).  
Beide Verfahren haben Vor- und Nachteile, bei deren individuellen Beurteilung sich der Patient vor allem auf den Rat seines Arztes stützen muss. Die totale Entfernung der Haut durch Exzision führt zu einer sehr starken Reduktion der Schweißabsonderung – aber auch zu umso größeren Nachteilen, je größer die behandelte Hautfläche ist. Größere Wundflächen heilen schlechter, die Heilung dauert viel länger; Wundheilstörungen, größere Narben, welche die Bewegungsfreiheit der Schulter einschränken, können die Folge sein. Die Exzision wird seit der Einführung minimal-invasiver Methoden seltener und wenn, dann vor allem zur Behandlung kleinerer Areale eingesetzt.   
Dagegen hinterlässt der minimal-invasive Eingriff so kleine Einstichstellen, dass die Wunde meist nicht mit einer Naht, sondern oft nur mit einem Pflaster versorgt wird. Dies bedeutet aber nicht, dass dieses Verfahren nebenwirkungsfrei verläuft – auch hier ist die Liste der möglichen Nebenwirkungen lang: Blutergüsse, Wundinfektionen, Wundschmerzen, Knoten unter der Haut, Ulcerationen und Gefühlsstörungen im operierten Areal sind einige davon.
Die Erfolgsraten beider Verfahren sind eindrucksvoll. Für die Hautexzision gilt: Wo keine Schweißdrüsen mehr sind, kann kein Schweiß mehr fließen – sprich 100% Erfolg. Aber auch die 90 %-ige Erfolgsrate bei der minimal-invasiven OP steht nicht weit zurück. Bei 9 von 10 Patienten wird eine zufriedenstellende Reduktion erreicht, bei den verbliebenen 10 % kann die Methode wiederholt werden, weil anders als bei der Exzision keine großen Hautareale zestört wurden.
Diese Methoden können aus leicht verständlichen, anatomischen Gründen nicht bei einer Hyperhidrose an Händen oder Füßen angewendet werden. Sind in diesen Fällen alle konservativen Mittel und Methoden erfolglos ausgeschöpft, kann der Schweißfluss mittels eines direkten Eingriffs am sympathischen Nervensystem unterbrochen werden. Bei der sogenannten Sympathektomie werden über kleine Einschnitte an der Brustwand eine Kamera und OP-Instrumente in den Brustraum geschoben und zur Brusthöhlenrückwand geführt, wo der Sympathikus wie eine Strickleiter an beiden Seiten der Wirbelsäule verläuft. Je nach betroffener Körperregion wird der Strang oder davon ablaufende Nerven unterbrochen oder vollständig entfernt. Da eine Seite der Leiter auch nur eine Körperseite versorgt, wird dieser Vorgang meist innerhalb einer Vollnarkose an beiden Seiten durchgeführt.
Die Erfolgsraten einer Sympathektomie liegen z.B. an den Händen mit 98 % außerordentlich hoch und sind dauerhaft anhaltend. Doch dieser guten Nachricht stehen natürlich auch Schattenseiten entgegen, welche die Anwendung zur wirklichen Ausnahme machen müssen: Neben den üblichen OP-Risiken wie Blutungen, Entzündungen, Thrombosen, Verletzungen von Nachbarstrukturen usw. kann vor allem eine sogenannte kompensatorische Hyperhidrose das Leben nach der OP schwer machen. Mehr als die Hälfte der operierten Patienten klagen kurz nach der Operation über vermehrtes Schwitzen an anderen Stellen wie z.B. am Bauch oder Rücken. Meist bildet sich dieses kompensatorische Schwitzen innerhalb  einiger Wochen zurück. Doch gibt es Patienten, bei denen das kompensatorische Schwitzen dauerhaft anhält und mehr Berschwerden bereitet als die vorher bestehende Hyperhidrose.